助力医保高质量发展 平安医保科技持续发力

经过20多年的改革发展，我国已经初步建立起覆盖全民的多层次医疗保障体系，医保基金规模不断扩大，保障水平也在逐步提升。随着人民群众对医疗服务需求的不断提高，推进统一标准的医保信息化建设，提升现代治理能力和公共服务水平，已日益受到社会越来越多的关注。

近年来，以平安医保科技为代表的第三方数据科技企业正通过数字化赋能国内医疗健康生态圈，凭借“互联网+”、大数据、人工智能等领先科技应用持续发力，持续有效助力医保、医疗信息化建设，推进民生公共服务便捷、高效、可及。

中标25省，赋能医保精细化管理

自2019年开始，国家及各地医保局便联合第三方服务平台，着手加快医保信息化建设。目前，国家医疗保障信息平台主体建设已基本完成，全国统一的医疗保障信息平台已在全国多地上线使用。

据悉，平安医保科技作为平安集团旗下大医疗健康生态圈的重要成员之一，以打造智慧医保一体化平台为核心，着力全面赋能各级医保基金管理机构。截至2021年10月，平安医保科技已累计承建25个省级智慧医保信息化建设工程项目，并助力山东、云南、青海、海南、广东、贵州、新疆、西藏、安徽、黑龙江、陕西等20个省级平台项目顺利上线（含试运行），其中宏观决策、运行监测、智能监管及综合支付等建设成果已获多方肯定。

值得一提的是， “宏观决策系统”背后由行业领先的“政策大脑”做技术支撑，包含了8000+政策参数标签，建立了结构化、多维度、多层次符合国家标准规范的政策库，利用智能搜索引擎，支持联想查询、条件索引、政策树等多种方式搜索，可实现政策快速查询和直观比较，支撑政策仿真模拟。

据悉，平安医保科技还通过大量医保业务专家、临床业务专家、精算专家、算法技术专家，依托在该行业精耕细作多年的经验和自身的“强业务+高技术”，打造了双轮驱动引擎的“AI大数据风控系统”，为医保局提供宏观决策和运行监测支持，推动医保基金管理向数字化转型。该系统现已具备捕捉近50种典型医保欺诈场景的能力，基于强大的数据积累和智能技术，可为用户提供精准、高效的控费服务。

智慧商保，让保险服务更有温度

当前，保险企业向信息化、数字化、智能化方向转型已逐步成为行业高质量发展趋势。今年以来，平安医保科技在18年推出“云享e通”O2O共享平台的基础上，全面升级到2.0版本，以院端生态为基础，创造性的提出三大场景解决方案，利用数字化手段，使线上数据和模型+线下就医服务网有机结合，打造真正有“温度”的保险服务。

据悉，此三大场景解决方案包含风控场景解决方案、保险场景解决方案和就医场景解决方案。风控场景解决方案主要是依托“云享e通”核心管理系统、线下专业调查团队以及覆盖全国的服务网点和数千家医院网络，形成了完整的风控场景服务体系，可为保司在核保及核赔端提供专业、优质的风控场景解决方案。调查网络已覆盖全国，件均时效4天，阳性率35%+，处于行业领先地位。

在提升理赔客户的服务体验方面，打造“保险场景服务包”，借助全国合作的医院网络以及医院驻点的“院小安”人员，在院端生态最后一公里的基础上，构建保司和患者之间的纽带，实现理赔接报案、人伤探视、礼物探视、理赔代办等完整保险服务。以某人寿为例，截至今年8月，已累计服务客户14000+个，服务满意度97%，3-8月服务后客户截止9月底的加保率35%+。在10月21日辽宁沈阳的燃气爆炸事故中，平安医保科技沈阳医院服务团队第一时间进入应急工作程序，与平安产险、寿险、养老险、健康险辽宁分公司迅速联动，排查事故者信息，并慰问在爆炸事故中受伤的平安客户，提供有温度的探视慰问和理赔指导。

此外，利用优质的医疗网络资源，在就医场景解决方案里，为患者提供从住院前、住院中以及住院后的端到端服务，比如就医指导、绿通安排、专业陪诊等。在院端打造一套培训体系、一套操作流程、一套评价标准、一套专业形象和一套解决方案的5个“1”统一标准体系，能够为客户提供更有温度的服务。截至目前，“就医服务网”已覆盖全国近31个省、334个城市，联动线上线下近7500家医院，为客户在院端提供全方位服务。

智慧医健，助力医院高质量发展

2016年10月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，明确了须积极探索医保支付方式改革，DRGs/DIP付费逐渐走入了中国医改的视野，被认为是当前国内最具有前景的医保预付费支付方式。

据了解，平安医保科技基于在局端建设DRG\DIP的经验优势，利用自身分组逻辑、医保结算规则、医保监管考核规则方面所具备的业界领先的理解和沉淀，围绕医院端也建立起一套紧扣政策且符合医院实际情况的院端DRG/DIP综合管理系统。

以常州市为例，其DRG在2021年1月已正式启动付费，成为江苏医保支付改革的标杆城市。按照省DRG试点要求，常州市协同平安医保科技建立符合本地实际的CHS-DRG付费体系，并在常州市对16家二级以上公立试点医疗机构推行DRGs付费模拟运行。2021年1-3月，16家试点医院基础数据规范性显著提高，整体病案上传率达到97.92%，病案质控通过率达98.54%，规范病例入组率达98.16%。同时，次均费用增幅明显下降。16家试点医院次均费用为比上年同期下降了2.7%，而改革前近三年次均费用平均增幅均超过10%。

平安医保科技相关负责人介绍，其DRG系统运用自研临床知识库、叠加NLP技术、大数据挖掘模型、审核规则覆盖全支付模式，违规抓取精准度高，可识别编码高套、蓄意出组、费用转移、医疗不足等支付风险及医疗服务质量风险，可通过助力付费方式改革，切实增强医保基金购买能力，发挥医保基金对医疗资源配置调节作用。（陆宇）

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